Onbetaalde transactie(s) met een internationale kaart  (Visa / MasterCard / Maestro / V-Pay / Diners/ CUP / JCB / American Express)


 






    Uw gegevens
    
    










    

        







  • 

    
	
	
	
	
    
    
        
     *
    

        
    
                            
    • 


    


    
    

    
    
        



    



  • 

    
	
	
	
	
    
    
        
     *
    

        
    
                            
    • 


    


    
    


    

    
    
    
        



    



  • 

    
	
	
	
	
    
    
        
     *
    

        
    
                            
    • 


    


    
    

    
    
        



    



  • 

    
	
	
	
	
    
    
        
     *
    

        
    
                            
    • 


    


    
    


    

    
    
    
        



    



  • 

    
	
	
	
	
    
    
        
     *
    

        
    
                            
    • 


    


    
    

    
    
        



    

  • 

    
	
	
	
	
    
    
        
     *
    

        
    
                            
    • 


    


    
    


    

    
    
    
        



    



  • 

    
	
	
	
	
    
    
    
           
    
    
        
     *
    

        
    
                            
    • 


    


    
    

    
    
        




    
    


    

    


















    

    


     
    

     
    


    

    
    Informatie over de transactie
    
    
    

    




    

    


















    

    


    Hieronder vragen we u meer gegevens van de onbetaalde transactie in te vullen. 
    

    Indien u nog geen betaling hebt ontvangen voor meer dan 1 transactie kan u deze gegevens toevoegen via "Upload een bestand"
    


    

    


















    

    


     
    

     
    

     
    


    

    
    
    
        



    



  • 

    
	
	
	
	
    
    
    
           
    
    
        
     *
    

        
    
                            
    • 


    


    
    

    
    
        



    



  • 

    
	
	
	
	
    
    
    
           
    
    
        
     *
    

        
    
                            
    • 


    


    
    


    

    
    
    
        



    



  • 

    
	
	
	
	
    
    
        
     *
    

        
    
                            
    • 


    


    
    

    
    
        



    

  • 

    
	
	
	
	
    
    
        
     *
    

        
    
                    
            		
                
    • 






    


    
    


    

    
    
    
        



    



  • 

    
	
	
	
	
    
    
        
     *
    

        
    
                            
    • 


    


    
    

    
    
        



    



  • 

    
	
	
	
	
    
    
        
     *
    

        
    
                            
    • 


    


    
    


    

    
    
    
        



    

  • 

    
	
	
		
	    
            
	    
	    
        
     
    

        
    
    	
    
		
    
        
    • 


    

    

  • 
	
    
	
	
	
		
        
     
    

        
    • 

    

    


















    

    



    

    






    

    

    
    

  • 
    
    
      
     
     
    

      
    
        
      
    
    
    

    •